Herzrhythmuschirurgie

Das menschliche Herz mit seinem eigenen Impulsgeber, dem Sinusknoten, passt den Puls, geregelt vom vegetativen Nervensystem, an unsere Bedürfnisse an und schlägt mal schneller und mal langsamer.

Ein erniedrigter Herzschlag (Bradykardie) kann zu Müdigkeit, Schwindel und Konzentrationsstörungen führen. Auch fehlende körperliche Belastbarkeit bis hin zu Ohnmachtsanfällen kann Ausdruck einer Bradykardie sein. Noch in den 50er Jahren bedeutete eine Fehlfunktion des Sinusknotens mit deutlich erniedrigtem Herzschlag oft das Todesurteil.

1957 gelang es zum ersten Mal, einen Schrittmacher (SM) oder englisch „Pacemaker“ (PM) zu implantieren. Die Implantation eines Herzschrittmachers ist heute eine Routineoperation, der in lokaler Betäubung (Lokalanästhesie) – und falls notwendig mit leichtem Dämmerschlaf (Sedierung) – mit einem kleinen Hautschnitt unterhalb des Schlüsselbeins (Mohrenheimsche Grube) durchgeführt wird. Der Eingriff dauert meist weniger als eine Stunde.

Ein Schrittmachersystem besteht aus einem Aggregat (Batterie und Steuerungs- und Überwachungselektronik) und einer oder mehrerer Stimulationselektroden. Die Elektroden (oder Sonden) werden meist über eine Vene zum Herzen vorgeschoben und an das Aggregat angeschlossen, das unter der Haut – gelegentlich auch unter dem Brustmuskel – platziert wird. Wird der Herzschlag zu langsam, springt der Schrittmacher ein und stimuliert das Herz.

Funktionen und Einstellungen des Schrittmachers können mit einem Programmiergerät von außen eingestellt werden und sollten in regelmäßigen Abständen überprüft werden, um Störungen zu erkennen und die Funktion zu optimieren. Schrittmacher besitzen einen Speicherchip, der eine Reihe von Informationen speichert (z.B. Rhythmusbesonderheiten, Elektrodenmeßwerte). Diese Informationen werden bei der Kontrolle ausgelesen und dienen zur Erkennung von Funktionsstörungen, Veränderungen von Rhythmusstörungen und ermöglichen eine optimale, patientenindividuelle Programmierung.

Auch sind die Größe und das Gewicht der ursprünglich 300 Gramm schweren Geräte heute auf ca. 30 Gramm gesunken. Einzig die Größe der Batterie verhindert, dass die Geräte noch kleiner werden.

Es gibt es auch Störungen, die zu einem zu schnellen Herzschlag führen (Tachykardie). In der Extremvariante (Kammerflimmern) ist diese Störung nicht mit dem Leben zu vereinbaren und erfordert ein Durchbrechen der Rhythmusstörung durch einen Stromstoß (Defibrillation). Seit den 1980er Jahren gibt es auch hierfür implantierbare Geräte (ICD – „implantable cardioverter/ defibrillator“), die den Rhythmus analysieren und beim Auftreten von gefürchteten Kammertachykardien automatisch einen Schock abgeben.

Ähnlich wie beim Herzschrittmacher sind die Geräte im Verlauf deutlich kleiner geworden und arbeiten im Allgemeinen ebenfalls mit Elektroden, die über eine Vene ins Herz vorgeschoben werden können. Der Eingriff ist somit heute vergleichbar mit einer Schrittmacher-Einpflanzung.

ICD-Geräte können nicht nur Schocks abgeben, sondern haben ebenso einen integrierten Schrittmacher, so dass Patient*innen, die neben den tachycarden auch bradycarde Rhythmusstörungen haben, nur ein Gerät benötigen. ICD-Geräte können wie Schrittmacher von außen abgefragt und programmiert werden. Auch hier sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen erforderlich, um z.B. Fehlfunktionen zu erkennen. Bei neueren Geräten besteht zudem die Möglichkeit, diese Kontrollen über eine Fernabfrage von zu Hause aus durchzuführen.

Die üblichen Schrittmacher steigern nur die Herzfrequenz durch Stimulation im Vorhof und/oder in der rechten Ventrikelkammer. Eine zunehmende Zahl von Patient*innen leidet aber an den Folgen einer Herzmuskelschwäche (Herzinsuffizienz). Bei vielen dieser Patient*innen liegen zudem Rhythmusstörungen vor, bei der das regelrechte Zusammenspiel der linken und der rechten Herzkammer gestört ist (z. B. beim Linksschenkelblock). Dieser Block führt zu einem asynchronen Arbeiten der beiden Herzkammern, was die Pumpleistung weiter verschlechtert.

Diese Patient*innen profitieren sehr häufig von der sogenannten „kardialen Resynchronisationstherapie“ – CRT). Hierbei wird eine weitere, dritte Elektrode im Bereich der linken Herzkammer platziert. Über ein spezielles Schrittmachergerät können nun beide Ventrikel wieder synchron und koordiniert schlagen. Hierdurch kann die Funktion des linken Ventrikels und die Effizienz des Herzens verbessert werden.

Zwei Möglichkeiten gibt es, die linke Herzkammer zu erreichen: Entweder transvenös über den Sinus coronarius in eine Vene auf der Außenseite des linken Herzens (Koronarsinus-Elektrode) oder operativ durch einen lateralen Schnitt am Brustkorb als epikardiale Sonde.

Ein CRT-System kann nicht nur die Beschwerden einer Herzinsuffizienz bessern, sondern nachweislich auch das Leben erheblich verlängern.

CRT-Systeme gibt es als Schrittmacher (CRT-P, wie Pacemaker) und als Defibrillatoren (CRT-D, wie Defibrillator). Meist werden CRT-D-Systeme zum Einsatz kommen, da Patient*innen mit einer schlechten Herzleistung auch sehr häufig durch einen plötzlichen Herztod durch Kammerflimmern bedroht sind.

Bei Patient*innen, wo keine Elektroden über das venöse System angelegt werden sollen, kann in geeigneten Fällen alternativ ein sogenanntes „subcutanes ICD-System“ implantiert werden. Hierbei werden die Elektroden neben dem Brustbein unter der Haut eingelegt. Das Gerät selbst wird seitlich am Brustkorb unter der Muskulatur platziert.

Da diese Geräte nur Schocks abgeben, aber nicht stimulieren können, kommen Patient*innen, die einen Schrittmacher benötigen, hierfür nicht in Betracht.

Vorhofflimmern ist mit 1-2% die häufigste Herzrhythmusstörung in der Bevölkerung. Als Komplikation des Vorhofflimmerns fürchtet man besonders die Gerinnselbildung im Herzen und das daraus folgende Risiko eines embolischen Schlaganfalls. Bei Vorhofflimmern kann der unkoordinierte Erregungsablauf durch eine Verödung (Ablation) durchbrochen werden. Dabei werden die Bereiche der Herzinnenseite aufgesucht, die für die Rhythmusstörungen verantwortlich sind. Diese Ablation kann durch Hitze, Kälte oder durch chirurgische Durchtrennung erfolgen. Diese von dem amerikanischen Herzchirurgen Dr. James Cox 1987 entwickelte MAZE-Prozedur (MAZE=englisch für Labyrinth) kann die Ausbreitung bzw. das Entstehen von Vorhofflimmern sehr erfolgreich unterbinden. Sie führt in 70% der Fälle zu Sinusrhythmus und verringert damit das Risiko für Schlaganfälle signifikant.

Die MAZE-Operation stellt heute den Goldstandard in der chirurgischen Therapie des Vorhofflimmerns dar. Der Eingriff kann sowohl isoliert minimalinvasiv durchgeführt werden. Im Rahmen einer Herzoperation (zum Bsp. an den Herzklappen oder an den Herzkranzgefäßen) verwenden wir entweder Kälte (Stickstoff) oder Hitze (Radiohochfrequenz) um chirurgische Behandlung von Vorhofflimmern schonender und weniger invasiv zu machen.