Der Lungenkrebs oder das Bronchialkarzinom ist eine bösartige Erkrankung, die in der Lunge entsteht. Ursächlich hierfür ist neben dem spontanen Entstehen die Bildung von bösartigen Zellen durch Belastung der Lunge wie passives Rauchen, Feinstaubinhalation oder Radonexposition, das inhalative Tabakrauchen. Lungenkrebs wird zum Teil zufällig bei der Lunge oder durch Beschwerden der Patient*innen bemerkt. Diese können z. B. Husten, Bluthusten, Schmerzen im Brustkorb, zunehmende Atemnot, zunehmende Abgeschlagenheit und andere sein. Vor einer Behandlungsempfehlung ist es erforderlich, den Typ der Erkrankung und das Erkrankungsausmaß genau zu bestimmen. Zum einen sind dafür die Entnahme von Proben erforderlich, zum anderen Röntgen-Untersuchungen und nuklearmedizinische Untersuchungen. Üblicherweise werden ein Röntgenbild des Brustkorbs, eine Bronchoskopie, eine Computertomographie des Brustkorbs mit Darstellung der Nebennieren und der Leber durchgeführt. Zur erweiterten Diagnostik werden heutzutage eine MRT-Untersuchung des Kopfes und eine PET-CT-Untersuchung empfohlen, um Fernabsiedlungen der Erkrankung auszuschließen bzw. nachzuweisen. Grob wird der Lungenkrebs in 2 Gruppen, das sogenannte kleinzellige Bronchialkarzinom und das sogenannte nicht kleinzellige Bronchialkarzinom eingeteilt. Der wesentliche Unterschied zwischen beiden Gruppen besteht darin, dass das kleinzellige Bronchialkarzinom immer mit mehreren Therapieverfahren behandelt wird, während dies beim nicht kleinzelligen Bronchialkarzinom anders gehandhabt wird. Beim kleinzelligen Bronchialkarzinom kommt eine Operation bei sehr frühen Stadien, d. h. kleinen Tumoren ohne Lymphknotenmetastasen zum Einsatz. Trotzdem sind in diesen Fällen eine zusätzliche Chemotherapie und die Bestrahlung des Kopfes erforderlich, weil diese Tumoren sehr früh Absiedlungen verursachen können, ohne dass diese notwendigerweise bereits in den Röntgenuntersuchungen nachzuweisen sind.

Das nicht kleinzellige Bronchialkarzinom wird in Anfangsstadien zunächst operiert und in Abhängigkeit von der Tumorgröße und dem Vorliegen von Lymphknotenmetastasen dann zusätzlich noch eine Chemotherapie und/oder eine Strahlentherapie durchgeführt. Bei mäßiggradig fortgeschrittenem Tumor kann auch eine Vorbehandlung durch Chemotherapie und Strahlentherapie gefolgt von einer Operation empfohlen werden.

Beide Tumortypen werden bei Vorliegen von mehreren Metastasen im Regelfall durch eine Systemtherapie, was meistens eine Chemotherapie darstellt, behandelt. Selbstverständlich werden an unserer Klinik auch moderne therapeutische Verfahren wie Antikörpertherapie oder Immuntherapie als Standard oder in Form von Studien angeboten.

Sollte eine Operation beim Lungenkrebs empfohlen werden, wird dann durch verschiedene Untersuchungen festgestellt, ob der Tumor chirurgisch in seiner Gesamtheit entfernt werden kann oder nicht. Weiterhin werden verschiedene Untersuchungen durchgeführt, um festzustellen, ob nach der Operation ausreichendes Lungengewebe verbleibt, um den Körper mit ausreichend Sauerstoff zu versorgen. Wichtig ist uns, dass auch nach einer Operation eine angemessene Lebensqualität erhalten bleibt. Sollte der Tumor nicht entfernbar sein, oder die Belastung für die Patient*innen durch die Operation zu groß sein, werden alternative Behandlungsmöglichkeiten angeboten.

Die Universitätsmedizin Göttingen beschäftigt sich seit vielen Jahren mit der Behandlung bösartiger Erkrankungen. In dieser Tradition haben sich die medizinischen Fachgruppen der UMG, die Lungenkrebspatient*innen betreuen, auch mit anderen Kliniken und Ärzt*innen zusammengeschlossen. Auf diese Weise hat sich ein Netzwerk gebildet, um die Behandlung dieser Patient*innen möglichst gut und flächendeckend durchführen zu können. Seit dem 12.12.2014 ist das Lungentumorzentrums Universität Göttingen nach den Richtlinien der Deutschen Krebsgesellschaft zertifiziert (DKG). Die DKG überprüft vor der Zertifizierung ob die beteiligten Ärzt*innen und Kliniken bestimmte Voraussetzungen erfüllen. Dabei werden der Umfang und die spezielle Qualifikation des Personals, die technische Ausstattung, die Möglichkeit kurzfristig weitere Fachdisziplinen in die Behandlung einzubeziehen und die bereits gesammelte Erfahrung vor allem der Ärzt*innen überprüft. Unter der Vorstellung, dass man etwas gut macht was man häufig macht, werden jedes Jahr die Anzahl der behandelten Patient*innen und auch die Qualität der Behandlung anhand vieler Messgrößen beurteilt. Zu diesen Messgrößen gehören zum Beispiel die Komplikationsrate, die Anzahl der komplexen Eingriffe und die Anzahl der komplett entfernten Tumore. Zertifizierte Zentren unterliegen also einer ständigen Kontrolle hinsichtlich ihrer Behandlungs- und Strukturqualität. Das Lungentumorzentrum Universität Göttingen hat den Standort UMG, das Evangelische Krankenhaus Göttingen-Weende und die Lungenfachklinik Immenhausen.

Anmeldung zur Tumorkonferenz des Lungentumorzentrums (LTZ) Universität Göttingen                              

Wenn Sie als Arzt*Ärztin Patient*innen im Tumorboard des LTZ vorstellen möchten, bitten wir Sie um Kontaktaufnahme mit dem Sekretariat der Thoraxchirurgie (Tel. 0551/39-66008) oder dem G-CCC der UMG (Tel. 0551/39-68020). Nach Vorlage der Patientenunterlagen nebst CD mit Röntgenbildern werden die Befunde mit Ihnen im Tumorboard diskutiert. Sollten Sie nicht anwesend sein, werden Sie telefonisch in die Konferenz mit einbezogen.

(VIDEOASSISTIERTE OPERATION, VATS, SCHLÜSSELLOCH-OPERATIONEN)

Es ist uns ein großes Anliegen möglichst schonende Operationen durchzuführen, ohne dabei das eigentliche Behandlungsziel aus den Augen zu verlieren. Deshalb werden alle Operationen bei denen dies technisch möglich und medizinisch sinnvoll ist über die sogenannte Schlüssellochmethode durchgeführt. In diese Gruppe gehören zum Beispiel:

• Lungenentfernung, auch Lungenlappen- oder Lungenflügelentfernung, beim Lungenkrebs
• Lungenentfernung bei gutartigen Erkrankungen
• Operationen bei Pneumothorax und bei Lungenemphysem (Volumenreduktion)
• Entfernung der Thymusdrüse bei Thymom oder Myasthenia gravis oder anderen Neubildungen im Mittelfell
• Operationen bei Entzündungen und Eiterbildung im Brustkorb (Pleuraempyem)
• Durchtrennung von Nervensträngen bei übermäßigem Schwitzen der Hände oder der Achselhöhlen (Sympathektomie bei Hyperhidrosis)

Bei videoassistierten Operationen werden ja nach Eingriff 1-3 ca. 1 cm große Schnitte im Bereich der seitlichen Brustwand durchgeführt. Über diese Schnitte können kleine Röhrchen (Trokare) als Platzhalter durch die Brustwand in den Brustkorb hineingeschoben werden. Über diese Röhrchen wiederum kann mit einer Kamera und dünnen langen Instrumenten innerhalb des Brustkorbes unter Kamerasicht operiert werden. Der Vorteil dieser Methode wird in der geringen Beeinträchtigung der Brustwand gesehen, weshalb bei den meisten Patient*innen weniger Beschwerden wie Schmerzen und Bewegungseinschränkung nach der Operation vorliegen als bei der klassischen offenen Thoraxchirurgie. Dieser Effekt ist vor allen Dingen in den ersten 3 Monaten auch wissenschaftlich nachgewiesen. Weiterhin gibt es umfangreiche Untersuchungen darüber, dass die Qualität der Operation nicht darunter leidet, dies gilt auch insbesondere für Operationen bei Lungenkrebs.

Roboter-assistierte Operationen  (Robotische Chirurgie, RATS)

Die Entwicklung der Mikroelektronik und der Verbesserung von elektronischen, optischen Systemen hat auch in der Medizintechnik der letzten 30 Jahre einen Innovationsschub hervorgerufen. Seit Ende der 1980iger Jahre werden Operationen mit speziellen Instrumenten unter Visualisierung durch eine Kamera durchgeführt. Der Vorteil hierfür wird vor allem in dem verringertem Zugangstrauma gesehen, da nun nur noch kleine Inzisionen erforderlich sind, um die oben genannten Hilfsmittel zum Operationsgebiet heranzubringen. Synonym werden für dieses Verfahren laparoskopische respektive thorakoskopische Chirurgie oder minimal invasive Chirurgie angewandt.  Als positive Konsequenz werden eine geringere postoperative Morbidität und kürzere stationäre Aufenthaltsdauern gesehen. Negativ wird der höhere technische Aufwand, die höheren Materialkosten und das erforderliche zusätzliche Training im Erlernen der notwendigen Fertigkeiten, um die Methode angemessen durchführen zu können, gesehen. Nach anfänglicher Skepsis kann als allgemeiner Konsens gelten, dass bei angemessener Indikationsstellung und entsprechender Expertise die Ergebnisqualität zwischen der klassischen Chirurgie und der minimal invasiven Methode nicht signifikant differieren. Um die Sicherheit, Indikationsstellung und Ergebnisäquivalenz zu untersuchen wurde eine Vielzahl von Studien weltweit durchgeführt.

Im Rahmen der technischen Weiterentwicklung wurde von der US Armee in den 1980iger Jahren die Idee einer chirurgischen Versorgung von Patient*innen unter Abwesenheit der Chirurg*innen, vermittelt durch einen ferngesteuerten Operationsroboter als Master-Slave-System entwickelt und in den späten 1980iger Jahren ein entsprechender Prototyp entwickelt. Das Potential für die zivile Nutzung wurde von den Beteiligten erkannt und 1995 die Firma Intuitive Medical zur Umsetzung dieses methodischen Ansatzes gegründet. 1999 wurde das erste System vorgestellt, dass im Jahr 2000 die FDA-Zulassung für laparoskopische, thoraxchirurgische, urologische, gynäkologische, allgemeinchirurgische, herzchirurgische, pädiatrische und hals-, nasen-, ohrenärztliche Operationen erhielt. Zwischen 2004 und 2014 wurden ca. 8500 wissenschaftliche Arbeiten, mit steigender Anzahl, veröffentlicht, die sich mit den Einsatzmöglichkeiten, der Sicherheit und den Ergebnissen der „robotischen Chirurgie“ beschäftigen.

Nachdem 1993 die ersten Arbeiten über die videothorakoskopischen Lungenlappenentfernungen veröffentlicht wurden, wurde 2002 die erste roboter-assistierte Lungenlappenentfernung veröffentlicht. Seit dem nimmt die Anzahl der weltweit durchgeführten Lungenoperationen, wie auch die Anzahl der wissenschaftlichen Studien zu diesem Thema zu.

Unserer Ansicht nach besteht die Perspektive dieser innovativen Methode darin, bei mehr Patient*innen eine Lungenoperation mit nur kleinen Schnitten durchführen zu können. So könnten mehr Patient*innen als bisher mit weniger Schmerzen nach der OP, weniger Schmerzmitteln und einer früheren Erholung, mit besserer Lungenfunktion nach der Operation, operiert werden.

Bösartige Erkrankungen zeichnen sich nicht nur durch verdrängendes und zerstörendes Wachstum am Ort des eigentlichen Tumors aus, sondern auch durch die Möglichkeit, Absiedlungen entfernt vom Ort des Ursprungstumors zu bilden. Ein typisches Organ für das Erscheinen von Metastasen ist die Lunge, da im Blut umherwandernde Tumorzellen sich hier in den haarfeinen Blutgefäßen ansiedeln können. Nach entsprechender Vermehrung der Tumorzellen bilden sich hier Knoten in der Lunge, die aus dem Gewebe des ursprünglichen Tumors bestehen. Im Allgemeinen handelt es sich bei Vorliegen von Metastasen um eine Erkrankung, die potentiell den ganzen Körper betrifft, weshalb auch therapeutische Ansätze dies berücksichtigen und meistens Medikamente gegeben werden, die über die Blutbahn - entweder als Tablette aufgenommen oder in die Vene injiziert - zum Einsatz kommen. Unter bestimmten Voraussetzungen ist jedoch auch die Operation von Metastasen sinnvoll. Diese sind gegeben, wenn der Ursprungsherd kurativ behandelt ist, der Ursprungstumor nicht dazu neigt, schnell und viele Metastasen zu verursachen, wenn nicht zu viele Metastasen in der Lunge aufgefunden werden und der Abstand zwischen der ursprünglichen Erkrankung und dem Auftreten der Metastasen nicht zu kurz ist. Tumorerkrankungen, bei denen die Operation von Lungenmetasten unter diesen Voraussetzungen diskutiert wird, sind z. B. der Dickdarmkrebs, der Enddarmkrebs, wenig aggressive Weichgewebstumoren, der schwarze Hautkrebs (maligne Melanome) und Nierentumore. Um möglichst alle, auch die nicht im CT abgebildeten Herde auffinden zu können, wird der Eingriff üblicherweise über einen Brustkorbschnitt (Thorakotomie) durchgeführt. Im Rahmen dieser Operation werden dann alle sichtbaren und  tastbaren Befunde, die sich verdächtig darstellen, entfernt. Im Gegensatz zu Lungenkrebs-Operationen wird nur ein Saum gesunden Lungengewebes um den Befund herum belassen, da die weiträumige Entfernung nicht zu einer erhöhten Sicherheit führt. Sollte nach der operativen Entfernung von Lungenmetastasen erneut neue Lungenmetastasen auftreten, ist eine 2. und sogar eine 3. Operation technisch häufig möglich. Die Veranlassung, eine 2. oder 3. Operation zu empfehlen, wird jedoch jeweils im Rahmen der Diskussion in den entsprechenden Tumorboards genauestens überprüft.

Ein Empyem nennt man die Ansammlung von entzündlichen Flüssigkeiten oder Eiter in vorgefertigten, also bestehenden Hohlräumen. Das Pleuraempyem beschreibt diesen Zustand in dem Spalt zwischen der Lunge und der Brustwand (Pleuraspalt). 

Entzündungen können in dem Pleuraspalt durch Verletzungen, die die Brustwand durchspießen entstehen. Häufiger ist jedoch die Entstehung im Rahmen einer Lungenentzündung. Hierbei ist die Ansammlung von Flüssigkeit im Pleuraspalt nicht selten. Heilt die Lungenentzündung ab wird die Flüssigkeit vom Körper abgebaut und es stellt sich bald wieder der Normalzustand ein. Ist die Entzündung jedoch hartnäckig oder es liegt bei den betroffenen Patient*innen eine Schwächung des Abwehrsystems vor, dann kann die Entzündung fortschreiten und sich Eiter bilden. Folgen können das Zusammendrücken der Lunge und in manchen Fällen auch das Durchbrechen der Entzündung nach außen sein. Gelingt es dem Körper nicht die Krankheitserreger abzutöten oder den Eiter abzubauen versucht er durch die Bildung von Binde- und Narbengewebe den Prozess einzukapseln und so für ihn unschädlich zu machen. 

Beschwerden 

Die Beschwerden beim Pleuraempyem erklären sich bei zugrunde liegender Lungenentzündung zunächst dadurch. Es besteht häufig Husten mit gefärbtem Auswurf, Fieber und Abgeschlagenheit. Liegt ein Empyem vor, kann eventuell noch ein Druckgefühl im Bereich des Brustkorbes dazu kommen.  

Behandlung

In der ersten Phase ist es häufig ausreichend einen Kunststoffschlauch (=Drainage) in den Pleuraspalt einzulegen. Darüber kann die Flüssigkeit abgesaugt werden und die Lunge wieder zur Entfaltung gebracht werden. Gelingt dann parallel dazu die Lungenentzündung erfolgreich zu behandeln, bilden sich die Veränderungen zurück und die Erkrankung kann ohne Restbefunde zur Ausheilung kommen. 

Hat sich bereits Eiter gebildet ist es meistens ratsam diesen Eiter und das abgestorbene Gewebe im Pleuraspalt über eine Brusthöhlenspiegelung (=Thorakoskopie) zu entfernen. Es werden während des Eingriffes eine oder mehrere Drainagen eingelegt, um nach der Operation über diese Drainagen eine Spülbehandlung durchführen zu können. Dabei wird täglich desinfizierende Flüssigkeit in den Brustkorb gespült, um diesen zu reinigen. Der Grund für die Notwendigkeit dieser Maßnahme liegt darin begründet, dass die eiterbildenden Keime nicht alle frei in der Entzündungshöhle liegen und bei der ersten Reinigung vollständig entfernt werden können, sondern sich im angrenzenden Gewebe eingenistet haben. Man muss sie und den sich deshalb neu bildenden Eiter also immer wieder herausspülen. 

Im letzten Stadium wird die Behandlung meistens auch durch eine operative Reinigung der abgekapselten Entzündungshöhle begonnen. Leider können jedoch die Abkapselungen nicht einfach weggespült werden, da es sich um festes, die Lunge einscheidendes Gewebe handelt. Deshalb wird in einigen dieser Fälle, je nach Ausprägung des Befundes, eine weitere Operation erforderlich. Bei dieser Operation wird das die Lunge behindernde Narbengewebe entfernt, damit sich die Lunge besser ausdehnen und der Brustkorb wieder richtig bewegen kann (=Dekortikation). Die Behandlung der Entzündungen im Pleuraspalt ist häufig etwas komplexer als hier dargestellt werden kann, sodass die verschiedenen Verfahren jeweils individuell eingesetzt werden. 

Als Pneumothorax bezeichnet man das Zusammenfallen (=Kollaps) der Lunge. Die zusammengefallene Lunge kann dann nicht mehr richtig arbeiten und wenn der Zustand ohne Behandlung länger bestehen bleibt auch dauerhaft Schaden nehmen. 
Um das Zusammenfallen der Lunge zu verstehen, muss man wissen, dass die Lunge ein sehr elastisches Organ ist und dadurch die Eigenschaft hat sich auf Faustgröße zusammenzuziehen, wenn man sie ihrer normalen Umgebung beraubt. Die sorgt nämlich durch das Umschließen der Lunge durch die Luftundurchlässige Brustwand dafür, dass durch den Unterdruck im Spalt zwischen der Lunge und der Brustwand, die Lunge nicht zusammenfällt. Die Lunge wird sogar durch die Ausdehnung des Brustkorbes bei der Einatmung, dass sich die Lunge dehnt und so die frische Einatemluft in die Lunge hineingesaugt wird. Dringt nun von außen, wie bei Unfällen, oder von innen, durch Undichtigkeiten der Lunge, Luft in den Spalt ein, wird der Unterdruck aufgehoben und die Lunge zieht sich zusammen. Dann liegt der Pneumothorax vor. Wenn keine äußere Ursache wie ein Unfall oder ähnliches vorliegt bezeichnet man den Pneumothorax als Spontanpneumothorax. Der Spontanpneumothorax entsteht meist durch das Platzen von Blasen, die sich auf der Lungenoberfläche gebildet haben. Manchmal finden sich jedoch keine sichtbaren Blasen, sodass die Ursache nicht in jedem Fall geklärt werden kann. 

Beschwerden beim Spontanpneumothorax 

Der Spontanpneumothorax tritt meist "aus heiterem Himmel" auf und nicht notwendigerweise nach körperlicher Anstrengung wie häufig angenommen wird. Manchmal bleibt der Pneumothorax ohne Beschwerden, meist bemerken die Patient*innen jedoch ein Ziehen oder Schmerzen auf der betroffenen Seite. Zusätzlich besteht nicht selten ein Hustenreiz. Je nachdem wie gut die Lungenfunktion des Betroffenen ist, kann auch eine Luftnot bestehen.  

Behandlung 

Die Behandlung richtet sich danach wie ausgeprägt der Pneumothorax ist, wie stark die Beschwerden sind und ob die Patient*innen so etwas schon einmal gehabt haben. Ist der Pneumothorax minimal und haben die Patient*innen keine Beschwerden kann es in diesen seltenen Fällen sinnvoll sein, unter ärztlicher Kontrolle abzuwarten. Es müssen dann jedoch Kontroll-Röntgenbilder angefertigt werden, um auszuschließen, dass der Pneumothorax größer wird. Ist der Pneumothorax das erste Mal aufgetreten wird meistens zunächst eine nicht operative Behandlung angestrebt. Das Hauptziel ist dann zunächst die Lunge wieder zu entfalten. Das wird in der Regel durch das Einlegen eines Kunststoffschlauches (=Drainage) erreicht, der unter Betäubung in den Spalt zwischen Lunge und Brustwand geschoben wird. Damit die Ausdehnung schnell von statten geht wird an diesem Schlauch mit einer Pumpe gesaugt, um die überschüssige Luft schneller aus dem Brustkorb entfernen zu können. 

Hat schon ein- oder mehrmals ein Pneumothorax bei Patient*innen vorgelegen oder ist durch die Behandlung mit der Drainage die Lunge nicht ausreichend zu behandeln, empfiehlt man die Operation. Bei dieser Operation werden die Undichtigkeiten der Lunge und Blasen, die platzen könnten, gesucht und entfernt. Zusätzlich wird häufig ein Teil des Brustfelles entfernt, um durch eine dadurch entstehende Verklebung der Lunge mit der Brustwand eine zusätzliche Vorbeugung zu erhalten sollten sich neue Blasen bilden. Nach einer solchen Operation ist ein erneuter Pneumothorax zwar nicht ausgeschlossen, seine Häufigkeit ist aber sehr viel seltener als wenn man mit einer Drainage die Behandlung durchführen würde.  

LUNGENEMPHYSEM

Der Begriff Lungenemphysem beschreibt ein Krankheitsbild bei dem Lungengewebe zerstört wird. Der Auslöser ist ein nicht durch Bakterien bedingter Entzündungsprozess. Diese Entzündung wird in den meisten Fällen durch das inhalative Rauchen (Rauchen mit einatmen) ausgelöst. Die inhalierten Partikel provozieren eine Abwehrreaktion des Körpers in der Lunge. Zu dieser Reaktion gehört auch die Abgabe von Verdauungsenzymen aus den Abwehrzellen. Die Stoffe führen dann jedoch nicht nur zur Abwehr von Fremdstoffen, sondern auch zur Zerstörung von Lungengewebe. Dadurch werden die mikroskopisch kleinen Trennwände zwischen den Lungenbläschen abgebaut, die sich dann zu größeren Blasen umbilden. Zusätzlich zu den abbauenden Vorgängen dehnen sich große Blasen auf Kosten der benachbarten kleinen Blasen stärker aus.

Folgen und Beschwerden

Die Folgen sind nach längerem Krankheitsverlauf eine Überblähung der Lunge, wodurch keine vollständige Ausatmung mehr möglich ist. Diese Patient*innen fühlen sich häufig wie aufgepumpt. Weiterhin nimmt die Austauschfläche innerhalb der Lunge an der Sauerstoff von der Atemluft in die Blutkörperchen transportiert wird ab. Es kann also nicht so viel Sauerstoff wie beim Gesunden gleichzeitig in das Blut gepumpt werden. Außerdem wird der Weg den das einzelne Sauerstoffteilchen zurücklegen muss, um ins Blut zu gelangen, länger. Diese Folgen führen insgesamt zu einer verminderten Belastbarkeit der Betroffenen mit Atemnot unter Belastung in den frühem Phasen der Erkrankung, einer Atemnot auch in Ruhe und der Notwendigkeit von einer Sauerstoffgabe bei ausgeprägten Formen der Erkrankung.

Behandlung

Die Emphysembehandlung wird von Lungenfachärzten (Pneumologen) durchgeführt. Operationen sind meistens nicht hilfreich. Die Behandlung erfolgt zunächst durch Medikamente, die versuchen den Verlauf der Erkrankung zu verlangsamen und die Atemwege möglichst gut offen zu halten. In zwei Konstellationen jedoch kann eine Operation die Beschwerden der Patient*innen verbessern.

BULLEKTOMIE (ENTFERNUNG VON BLASEN)

Wenn sich ein Emphysem in der Art entwickelt, das sich nur eine oder wenige aber dafür sehr große Blasen (Bullae) entwickeln, ist manchmal zu beobachten, dass diese Blasen das benachbarte Gewebe zusammendrücken. Entfernt man nun diese eine oder diese wenigen Blasen, dann kann das zusammengedrückte Gewebe wieder besser atmen und das Blut wieder besser mit Sauerstoff angereichert werden. Dieser Eingriff wird meistminimal invasiv über eine Videothorakoskopie durchgeführt. 

LUNGENVOLUMENREDUKTION

Wenn die Lunge ein Emphysem aufweist, das nicht auf einzelne Blasen beschränkt ist, sondern über die Lunge verteilt ist, kann eine Entfernung von Lungengewebe sinnvoll sein. Bei dieser Operation werden die Lungenanteile entfernt, die am wenigsten an der Sauerstoffversorgung des Körpers teilnehmen. Dadurch werden die besseren Lungenteile entlastet, die Atemmittellage verbessert und die Atemarbeit verringert.  Neuerdings wird durch das Einpflanzen von kleinen Ventilen, durchgeführt über eine Bronchoskopie (Atemwegsspiegelung), versucht den gleichen Effekt zu erzielen. Diese Maßnahme wird jedoch nur an speziellen Zentren durchgeführt und es gibt auch noch nicht Erfahrungen über viele Jahre und eine sehr große Anzahl von Patienten. Nicht alle Patient*innen mit Lungenemphysem sind für diesen Eingriff geeignet. Die Auswahl erfordert entsprechende Kenntnisse über die Erkrankung, Voruntersuchungen, Erfahrung und Fingerspitzengefühl.

Die Luftröhre ist der wichtigste Atemweg, der die eingeatmete Luft vom Kehlkopf bis zur Aufzweigung in die beiden Hauptbronchien der linken und rechten Lunge transportiert. Krankhafte Prozesse der Luftröhre schließen Einengungen (Stenosen) und Geschwülste gutartiger oder bösartiger Herkunft mit ein. Diese Erkrankungen werden häufig durch Belastungs- oder Ruheatemnot oder durch ein pfeifendes Atemgeräusch (Stridor) von den Betroffenen bemerkt. Alle der o. g. Erkrankungen können unter bestimmten Umständen operativ behandelt werden. Bei dieser Operation wird ein Teilstück der Luftröhre entfernt und die dadurch entstandenen beiden freien Enden der Luftröhre wieder miteinander vernäht. Da die Luftröhre vergleichsweise kurz ist und aufgrund ihrer Struktur nur wenig dehnbar ist, sind diesem Operationsverfahren gewisse Grenzen gesetzt. Leider gibt es bis zum jetzigen Zeitpunkt trotz jahrzehntelanger intensiver Forschungen noch kein in der Routine geeignetes Ersatzmaterial für die Luftröhre, sodass ausgedehnte Entfernungen von Luftröhrengewebe nicht möglich sind.

Da die Luftröhre in ihrem oberen Abschnitt im Grenzgebiet zum Kehlkopf liegt, werden die Luftröhren-Operationen von der Veranlassung (Indikation), eine Operationsempfehlung auszusprechen, und die Operationsdurchführung im Vorfeld an der der Universitätsmedizin Göttingen mit den Kolleg*innen der Hals-, Nasen- und Ohrenärztlichen Klinik ausführlich besprochen.

Häufig befinden sich die Veränderungen in der oberen Hälfte der Luftröhre, sodass der operative Zugangsweg über einen leicht gebogenen Schnitt am vorderen unteren Hals durchgeführt wird. Manchmal ist auch die komplette oder teilweise Durchtrennung des Brustbeins erforderlich. Veränderungen, die sich im unteren Drittel der Luftröhre befinden, werden über einen rechtsseitigen seitlich hinten gelegenen Schnitt im Bereich des Brustkorbs (Thorakotomie) durchgeführt.

Einführung 

Das maligne Pleuramesotheliom stellt eine bösartige Erkrankung des Brust- und Lungenfelles dar. Genau genommen stellen diese beiden Häute ein Organ dar. Sie sind die oberflächliche Abdeckung der Lunge, wobei sie auch in die Spalten der Lungenlappen hineinziehen, der Brustwand, des Mittelfelles, des Herzbeutels und des Zwerchfelles. Für die Behandlung des Mesothelioms ist wichtig zu wissen, dass die beschriebenen Häute sehr dünn sind, Tumorzellen also früh in die Brustwand einwachsen können. Außerdem kann das Brustfell nicht vom Herzbeutel, dem Zwerchfell und der Lunge entfernt werden. Will man es an diesen Stellen herausnehmen muss man die darunter liegenden Strukturen (Herzbeutel, Zwerchfell, Lunge) mit entfernen.  

Ursache 

In der Regel entsteht das Pleuramesotheliom durch den Kontakt, das heißt das Einatmen von Asbestfasern. Es gibt bestimmte Regionen in der Welt (z.B. Türkei) in denen Asbest im Boden vorkommt. In Deutschland ist der Asbestkontakt jedoch in fast allen Fällen beruflich oder durch private technische Tätigkeiten verursacht. Typische Berufe, die mit einer hohen Asbestkonzentration zu tun haben sind Schiffs- und Waggonbauer (Spritzasbest), Turbinenbauer, Starkstromelektriker (Transformatoren), Isolierer, Heizungs- und Sanitärtechniker und Bauarbeiter (Abriss asbestkontaminierter Bauwerke, Schneiden von asbesthaltigen Platten etc.). Nachdem die gesundheitsschädigende Wirkung durch Asbest erkannt wurde, hat man die Verwendung von Asbest verboten. Leider ist die Zeitdauer zwischen dem Kontakt mit Asbest und dem Auftreten der Erkrankung mit einem großen Zeitintervall behaftet. Man rechnet ca. 30 Jahre. Somit wird bis zum Jahre 2020 noch mit einem Anstieg der Häufigkeit des Mesothelioms in Deutschland gerechnet. Zusätzlich ist zu berücksichtigen, dass auch Menschen, die vergleichsweise wenig Asbestfasern eingeatmet haben, diese Erkrankung bekommen können. Es gibt Fälle bei denen Reinigungskräfte in den oben genannten Betrieben oder Ehefrauen durch die verschleppten Fasern die Erkrankung auch bekommen haben, obwohl sie nicht mit Asbest gearbeitet haben. 

Beschwerden 

Da die Erkrankung langsam entsteht werden häufig die entsprechenden Beschwerden nicht wahrgenommen. Meistens sind die ersten Zeichen eine Luftnot bei Belastung, die durch eine Flüssigkeitsansammlung zwischen der Lunge und der Brustwand entsteht. Das führt zum Zusammendrücken der einen Lunge, weshalb weniger Lungenkapazität zur Verfügung steht. Bei anderen Patienten ist das erste Zeichen eine Schmerzhaftigkeit im Bereich des Brustkorbes durch das Einwachsen des Tumors in die Brustwand. 

Behandlung 

Die Behandlung dieser Erkrankung ist nicht einfach. Zum einen gibt es erst seit wenigen Jahren eine Chemotherapie, die einen nachgewiesenen Nutzen hat, zum anderen sind hohe Strahlenmengen erforderlich, um den Tumor durch eine Strahlenbehandlung zu beeinflussen. Diese hohen Strahlenmengen können jedoch nicht angewandt werden, da die darunter liegenden Organe wie Lunge, Herz, Speiseröhre, Rücken- und Knochenmark zu stark geschädigt würden und auch das Volumen der Bestrahlung zu groß wäre, wenn man nur durch die Bestrahlung den Tumor versuchen würde zu behandeln. Die dritte Möglichkeit der Tumorbehandlung – die Operation – ist bei diesem Tumor auch möglich, jedoch nur in Fällen in denen die Erkrankung früh gefunden wird und wenn sich die Patient*innen in einem guten körperlichen Zustand befinden. 

Weltweit hat man sich in den letzten Jahren intensiv mit der Behandlung des Mesothelioms beschäftigt. Dabei haben sich folgende Empfehlungen herauskristallisiert: 

Wenn das Mesotheliom früh erkannt wird, keine Fernabsiedlungen über die Blut- oder Lymphbahnen nachzuweisen sind, wird eine Behandlung empfohlen, die Chemotherapie, Operation und Bestrahlung miteinander kombiniert. Diese Behandlungsmöglichkeit hat den höchsten Wirkungsgrad in der Bekämpfung des Tumors, stellt aber auch eine entsprechend hohe Belastung für die Patient*innen dar. Der übliche Ablauf beginnt mit der Chemotherapie, die in mehreren „Zyklen“ verabreicht wird. Nach einer entsprechenden Erholungszeit wird dann die Operation durchgeführt. Dabei wird dann das Brustfell von der Brustwand abgelöst, vom Mittelfell abgelöst, der Herzbeutel und das Zwerchfell entfernt und auch die komplette Lunge auf der betroffenen Seite entfernt (=Pleuropneumonektomie oder 3PD-OP). In den letzten Jahren hat sich durch eine große Studie gezeigt, dass die Lunge auch belassen werden kann ohne erhebliche Einbußen in der Behandlungqualität hinnehmen zu müssen. Dieser Eingriff wird radikale Pleurektomie (Pleurektomie= Entfernung des Brust-/Lungenfells) genannt. Deshalb können jetzt auch Patient*innen operiert werden, deren Zustand etwas beeinträchtigt ist. Wenn sich die Patient*innen vom Eingriff erholt haben, wird dann abschließend eine Bestrahlung durchgeführt, um nach Möglichkeit ein Wiederauftreten des Tumors zu vermeiden. Wenn das Mesotheliom nicht früh genug erkannt worden ist oder die Patient*innen für die große Therapie nicht geeignet sind, empfiehlt man die Chemotherapie. Wenn in diesem Fall Flüssigkeit die Lunge zusammendrückt, kann zusätzlich eine Verklebung (Pleurodese) über eine Spiegelung durchgeführt werden oder ein Teil des Brustfelles, ggf. auch über eine Spiegelung (Thorakoskopie) entfernt werden, um die Lunge mit der Brustwand zu verlöten, damit das Wasser die Lunge nicht mehr zusammendrücken kann. 

ENDOSKOPISCHE VERFAHREN:

Bronchoskopie (Spiegelung der Atemwege) 

Die Atemwegsspiegelung kann über flexible, dünne Schläuche in lokaler Betäubung oder über starre Geräte in Narkose durchgeführt werden. Es ist möglich Veränderungen der Atemwege, wie Entzündungen, Engstellen, Tumoren anzuschauen. Weiterhin können Proben mit kleinen Zangen aus der Schleimhaut und aus dem Lungengewebe entnommen werden. Mit Nadeln kann man Prozesse, die in Nachbarschaft der Bronchien liegen durch die Wände der Bronchien hindurch punktiert werden. Zur Verbesserung dieser Punktionen werden seit einigen Jahren Bronchoskope mit eingebautem Ultraschall verwendet. Mit Hilfe dieser Spiegelungsgeräte können die Probenentnahmen unter Sicht im Ultraschallbild durchgeführt werden. Dieses Verfahren heißt Endobronchialer Ultraschall (EBUS) 

Mittelfellspiegelung (Mediastinoskopie) 

Die Mediastinoskopie wird als collare (collum = Hals) oder als parasternale (para = neben; sternum = Brustbein) durchgeführt. Im ersten Fall wird ein ca. 3 cm großer Schnitt zwischen Kehlkopf und Brustbeinoberkante gemacht und darüber das Spiegelungsgerät in das Mittelfell eingeführt. Im zweiten Fall wird der Schnitt im Zwischenrippenraum neben dem Brustbein geführt und von dort aus das Spiegelungsgerät eingeführt. Mit diesen Methoden können Proben aus auffälligen Lymphknoten oder Gewebeneubildungen im Bereich des Mittelfelles entnommen werden. 

Brusthöhlenspiegelung (Thorakoskopie) 

Bei der Thorakoskopie werden je nach Methode und Spiegelungsgerät ein bis drei kleine Schnitte in die Brustwand gesetzt. Darüber kann dann ein Spiegelungsgerät über die Brustwand in die Brusthöhle vorgeschoben werden. Entweder durch direktes hineinschauen, oder über eine Optik mit Hilfe einer in den Brustkorb vorgeschobenen Kamera kann man die Oberfläche der Lunge, des Mittelfelles auf der entsprechenden Seite und das Brustfell angeschaut werden. Mit dieser Methode können Proben aus dem Brustfell, der Lunge und dem Mittelfell entnommen werden. Es sind aber auch Behandlungseingriffe (therapeutische Eingriffe) möglich. 

Brustkorberöffnung (Thorakotomie) 

In seltenen Fällen ist eine Eröffnung des Brustkorbes erforderlich, um die Ursache, die Ausbreitung einer Erkrankung oder die Ursache für Veränderungen im Röntgenbild festzustellen. 

Tumore 

Neubildungen (gut- oder bösartige Tumore) der Brustwand können operativ entfernt werden. Je nach Art des Tumors müssen die Abstände zwischen der Neubildung und dem Rand des entfernten Brustwandteils verschieden groß sein, so dass je nach Größe der Neubildung auch recht große Brustwandstücke entfernt werden müssen. Bei der Planung der Operation muss deshalb berücksichtigt werden, dass nach der Operation die Haut wieder verschlossen werden kann, die Stabilität des Brustkorbes wieder gegeben sein muss, um die äußere Atmung nicht zu beeinträchtigen und , dass die Brustwand wieder eine Festigkeit aufweisen muss, um zum einen die Organe zu schützen und zum anderen zu verhindern, dass beim Ausatmen oder Husten die Lunge durch den Druck des Zwerchfelles aus dem Defekt der Brustwand herausgepresst wird (paradoxe Atembeweglichkeit, Lungenhernie). Um diese Anforderungen an die Operation zu gewährleisten wird bereits die Führung des Hautschnittes darauf abgestimmt. Weiterhin wird individuell die Methode der Wiederherstellung der Brustwand auf die Anforderungen abgestimmt. Es Ist möglich den knöchernen Anteil der Brustwand durch Kunststoffnetze, Kunststoffmembrane oder durch eine Kombination aus Netzen und künstlichem Knochen zu ersetzen. Auch stabilisierende Metallimplantate finden bei bestimmten Fällen Anwendung. Der Weichteilmantel kann meist durch direkte Naht der Wundränder verschlossen werden. Bei größeren Defekten müssen jedoch plastische Techniken wie das verschieben oder transplantieren von Haut und Muskulatur angewandt werden.

VERÄNDERUNGEN DES MITTELFELLS (MEDIASTINUMS)  

Da im Mittelfell eine Vielzahl verschiedener Organe liegt können auch viele verschiedene Erkrankungen sich an diesem Ort zeigen. Außerdem laufen auch viele Lymphbahnen durch das Mittelfell, sodass sich auch Erkrankungen, die an anderer Stelle ihren Ursprung haben, sich dort niederschlagen können. Neben den oben genannten diagnostischen Methoden gibt es drei Zugangsmöglichkeiten zum Mittelfell. Entweder durch die rechte oder linke Brusthöhle oder von vorne. In den ersten beiden Fällen wird die Eröffnung des Brustkorbes auf der gewünschten Seite so durchgeführt als ob man an der Lunge operieren wollte, drängt diese jedoch zur Seite, um dann einen entsprechenden Zugang zum Mittefell zu haben. Die Schnitte entsprechen entweder einem seitlichen Brustkorbschnitt (Thorakotomie) oder dem Spiegelungsverfahren (Thorakoskopie) je nachdem wo die Erkrankung liegt und wie groß sie ist. 

Zum vorderen-oberen Mittelfell kann ein Schnitt waagerecht kurz oberhalb der oberen Kante des Brustbeines (Kocherscher Kragenschnitt) ausreichend sein. Häufig muss jedoch das Brustbein komplett oder zumindest teilweise durchtrennt werden, um so viel Platz zu gewinnen, dass man am Mittelfell arbeiten kann. Die Durchtrennung des Brustbeins nennt man Sternotomie (sternum = Brustbein; -tomie = Durchtrennung). Bei ihr wird die Haut in der Mitte des Brustbeines von oben nach unten durchtrennt und dann der Knochen selber gespalten. Das Eröffnen ist im Regelfall unproblematisch. Nach der eigentlichen Operation werden dann die beiden Brustbeinhälften durch Drahtschlingen (Drahtcerclagen) oder Fäden, die sich nicht auflösen, aneinandergepresst, damit die Knochenflächen wieder zusammenwachsen können. Hier ist ein gewisses Risiko zu finden, da es bei zu viel Bewegung in der Knochenheilungszone zum nicht zusammenwachsen der Knochenflächen kommen kann und sich ein "Pseudogelenk" (Pseudarthrose) ausbilden kann. Die Folgen sind eine verminderte mechanische Belastbarkeit, eine sonst nicht vorhandene Beweglichkeit der Brustbeinhälften gegeneinander, evt. Schmerzen und je nach Fall andere Probleme. Die zweite unerwünschte Entwicklung ist die Ausbildung einer Entzündung im Bereich des Knochenheilungsbereiches. Dieser kann zur Entzündung der beteiligten Knochen führen (Osteitis, Osteomyelitis), was in der Regel durch weitere operative Maßnahmen behandelt werden muss.  

VERÄNDERUNGEN AN DER LUNGE 

Zugang zur Lunge 

Um Operationen offen an der Lunge durchführen zu können, muss entweder der Brustkorb eröffnet werden oder es wird ein Eingriff über eine Spiegelung (Thorakoskopie durchgeführt. Für die Operation am geöffneten Brustkorb gibt es verschiedene "Zugänge". Diese verschiedenen Zugänge werden vom Chirurgen ja nach der Lage und Größe des zu entfernenden Gewebes und der Art des geplanten Eingriffes gewählt. Einen Zugang zur Eröffnung des Brustkorbes nennt man Thorakotomie (Thorax = Brustkorb, tomie = Schnitt)  

Am häufigsten wird die seitliche Thorakotomie durchgeführt. Man unterscheidet dabei drei verschiedene Lagen des Hautschnittes. Zwei waagerechte, deren einer mehr vorne ("anterolateral" (ante = vorne, lateral = seitlich)) und deren anderer mehr hinten liegt ("posterolateral" (posterius = hinten)) Bei dem dritten Zugang wird der Hautschnitt parallel zu den Rippen geführt. Allen gemeinsam ist, dass nach Durchtrennung der Haut, dem Unterhautfettgewebe und der Brustwandmuskulatur die Eröffnung des Brustkorbes in der Regel zwischen der 4. und 5. oder 5. und 6. Rippe erfolgt (ungefähr auf der Horizontalen knapp unterhalb der Brustwarze). Wenn der eigentliche Eingriff beendet ist werden die Rippen mit Fäden wieder aneinander genäht und der Brustkorb Schicht für Schicht wieder verschlossen. Die Thorakotomie birgt weniger Risiken als die Sternotomie, wird von den meisten Patient*innen nach der Operation als schmerzhafter empfunden, weshalb eine besonders intensive Schmerzbehandlung durchgeführt wird. 

Selbstverständlich gibt es eine Vielzahl von Kombinationsmöglichkeiten verschiedener Zugänge und spezieller Zugänge, die bei besonderen Eingriffen vom Chirurg*innen durchgeführt werden, die hier aber nicht im einzelnen genannt werden sollen. 

Operationen an der Lunge 

Je nachdem welche Erkrankung vorliegt und welches Ausmaß vorhanden ist unterscheidet man verschiedene Operationsmethoden. Um diese zu verstehen braucht man einige Vorkenntnisse über den Aufbau (= Anatomie) der Lunge. Das Organ Lunge teilt sich in zwei Hälften, die rechte und die linke Lunge. Die Lunge einer Seite nennt man Lungenflügel (einer rechts einer links, dazwischen liegt das Mittelfell). Die Lungenflügel haben Unterteilungen, die man Lungenlappen nennt. Rechts gibt es drei Lungenlappen, links gibt es zwei. Die Lungenlappen stellen voneinander getrennte Einheiten bezüglich ihrer Blutgefäße und Bronchien dar. Die Lungenlappen sind wiederum unterteilt (Die Unterteilung richtet sich auch hier nach Blutgefäßen und Bronchien) in sogenannte Segmente. Es gibt rechts 10 Segmente (verteilt auf die drei Lappen) und links neun Segmente (verteilt auf die zwei Lappen). Die Segmente stellen die kleinste (anatomische) Einheit, den kleinsten Baustein der Lunge dar, die beziehungsweise der durch die speziellen ihn versorgenden Gefäße und Bronchien eine eigene "Identität" erhält. Von außen sind die Segmentgrenzen jedoch im Gegensatz zu den Lappengrenzen nicht sichtbar. Man sagt auch, dass eine Lungensegmententfernung (= Lungensegmentresektion) die kleinste "anatomische" Resektion darstellt. Entfernt man noch weniger Gewebe so nennt man das auch "atypische Resektion".  

Atypische Resektionen (auch Keilresektion genannt) können unter Vernachlässigung des Aufbaues der Lunge vorgenommen werden. Das setzt jedoch voraus, dass die Veränderungen, die entfernt werden nur im Lungenmantel, also im äußeren Bereich, der Lunge liegen. Nachdem die Erkrankung entfernt wurde wird die Lunge mit Fäden wieder verschlossen, oder die Entfernung wurde mit sogenannten Klammernahtgeräten durchgeführt. Diese Geräte Verschließen mit kleinen Titanklammern (wie beim "Tackern") das Lungengewebe und ein kleines Messer durchtrennt dann das Lungengewebe zwischen den dicht bei dicht liegenden Klammern. Lungensegmentresektionen oder Lungenlappenresektionen (=Lobektomien) oder auch Lungenflügelresektionen (=Pneumonektomien) sind "anatomische Resektionen". Bei ihnen muss der Aufbau der Lunge genau beachtet werden. Denn hier müssen die Gewebeanteile, die entfernt werden sollen, an ihren vorgegebenen Grenzen separiert werden, da es sonst im Verlauf nach der Operation zu Problemen kommen kann. Außerdem müssen alle Arterien, Venen und Bronchien, die das Gebiet was entfernt werden soll, versorgen, aufgesucht, unterbunden und durchtrennt werden. Durchtrennt man zu viele Gefäße ist ein Teil der verbleibenden Lunge nicht durchblutet, durchtrennt man zu wenig Gefäße kommt es zu Blutungen. Ähnlich verhält es sich mit den Bronchien. Hier tritt dann Luft aus oder verbleibende Lungenanteile werden nicht mit Luft versorgt, wenn falsche Strukturen durchtrennt werden.